姓名： 性別：

年齡分布 18-25 25-35 35-50 50及以上
 

1、您的頭皮屬于

A、易出油

B、較多頭皮屑

C、頭皮干燥易癢

D、頭皮敏感易癢

E、 溢脂性皮炎

F、 脫發

G、以上都不是
 

2、請問您平時多久洗一次頭發？

A、 一天洗1-2次

B、 隔天洗一次（兩天洗一次）

C、三天洗一次

D、三天以上洗一次

E、 其他
 

3、您平時洗頭時，是否有以下反應

A. 頭癢（頭皮干癢 頭皮敏感癢）

B. 頭屑

C. 長痘

D. 掉發、斷發

E. 其他
 

4、您的頭癢狀況是

A. 本身不頭癢，換洗發水發癢

B. 本身頭癢，換洗發水后加劇頭癢
 

5、洗頭后第 天出現頭癢，具體情況

A. 無瘙癢

B. 局部瘙癢（嚴重 輕微）

C. 滿頭瘙癢（嚴重 輕微）

D. 以上都不是
 

6、您的頭屑狀況是

A. 本身沒頭屑，換洗發水后有頭屑

B. 本身有頭屑，換洗發水后加劇頭屑
 

7、洗頭后第 天出現頭屑，具體情況

A. 無頭屑

B. 局部頭屑（嚴重 輕微）

C. 滿頭頭屑（嚴重 輕微）

D.以上都不是